2010临床执业医师技能考试试题及答案解析（5）

☆感染伤口消毒顺序
术后如果没有并发感染，应从内到外。若伤口感染，应从外到内。
☆腹壁紧张度检查及注意事项（4分）
　　①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）
　　②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）（或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分））
☆正常颈椎、腰椎活动度
前屈 后伸
颈椎 35-45 35-45
腰椎 75-90 30
☆COPD诊断
COPD的诊断确实困扰了很多人。我们认为若能明确原发病是慢支，且肺气肿存在，可做如下诊断：
COPD
慢性支气管炎（或慢性喘息性支气管炎）（有或无）急性发作
阻塞性肺气肿
因为COPD是一组肺部气流受限的疾病的统称。

☆周围性面瘫和中枢性面瘫的区别
口角歪向病灶侧就是“歪嘴”，歪嘴的方向朝着病变神经的方向，如，右侧中枢性面瘫，歪嘴向着右边，而右侧周围性面瘫，歪嘴歪向左边。

☆女性导尿
女导尿，术前肥皂水清洗外阴。然后自内向外，自上而下消毒外阴，而后盖无菌孔巾。插管前，再次用棉球自上而下消毒尿道口与小阴唇。消毒一般用0.1%新洁尔灭。
用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后再用无菌巾包住，露出尿道口。然后铺巾。然后以左手拇指，食指夹住阴茎，自尿道口向外旋转消毒数次。
☆正确的执刀方式 手术刀
手术刀用来切开组织和解剖组织，可根据手术部位和性质的不同，而更换大小不同的刀片。正确的执刀方式有四种(图一)：　　
1、执弓式 为最常用的一种执刀方式，动作范围大而灵活，用于各种胸腹部皮肤切口、切开腹直肌前鞘等。其动作涉及整个上肢，而力量主要在腕部。　　
2、执笔式 用于切割短小切口，用力轻柔而操作精细，如解剖血管、神经、切开腹膜小切口时等。其动作和力量主要在手指。　　
3、握持式 用于切割范围较广，用力较大的切开，如截肢、切开较长的皮肤切口等。　
4、反挑式 用于向上挑开，以免损伤深部组织，如挑开脓肿等。
☆杂音传导方向
杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。由于杂音的来源不同,听诊的最强部位和传导的方向均有所不同，杂音的传导方向有助于判断杂音的来源及其病理性质。
　　二尖瓣器质性关闭不全时血流从左心室向左心房方向反流，因此所产生的收缩期杂音则向左腋下传导，心尖部收缩期杂音不传导者往往是功能性杂音。主动脉瓣关闭不全时，血流从主动脉向左心室反流，因此所产生的舒张期杂音沿胸骨左缘下传并可达心尖部。二尖瓣狭窄时血流由左心房流向左心室受阻，因此所产生的舒张期杂音则较局限。血流通过狭窄的主医学教育 网学员 熊太郎提供动脉瓣时，所产生的收缩期杂音沿血流方向传导到颈部、胸骨上窝。
经肺动脉的血流进入肺循环，而且血流速度较慢，因此肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音虽可向周围传导，但范围较局限，不能上达颈部医学教育网原创。肺动脉关闭不全的舒张期杂音向下传导的距离较短，仅及第三、四肋间处，但右心室扩大显著时亦可传导至心尖部。
　　三尖瓣关闭不全时的收缩期杂音可传导至心尖部。三尖瓣狭窄很少见，其杂音亦可传导至心尖部。
☆收缩期及舒张期杂音见于哪些疾病？
收缩期杂音：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄
舒张期杂音：二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全
☆止血带的使用方法
止血带止血是用于四肢大出血急救时简单、有效的止血方法，它通过压迫血管阻断血行来达到止血目的。但如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体缺血、坏死，造成残废，为此，只有在出血猛烈，用其它方法不能止血时才能应用止血带。
　　止血带以橡皮条或橡皮管为好，不宜用布带、电线等无弹性的带子。绑扎位置应在伤口的上方（近心端），并尽量靠近伤口，以上臂的上1/3和大腿上中部为好，小腿和前臂不能上止血带，因该处有两根骨头，血管正好走在两骨之间，上止血带起不到压迫血管的作用。上臂的中1/3部位亦不能上止血带，因它可能引起神经损伤而致手臂瘫痪。
　　选定止血带的部位后，应先在该处垫好布条，把止血带拉紧，缠肢体两周打结，松紧要适宜，以观察伤口不出血为度。上止血带要记好时间，冬天每隔半小时、夏天每隔1小时要放松l/2分钟，然后再绑起来。再绑时部位要上、下略加移动。同时，尽快送医院治疗。
☆胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的注意事项
胸穿：根据胸部叩诊，选择实音最明显部位。量，首次不超600ml,以后每次不超1000ml. 术后观察生命体征，有无出血及感染。无菌纱布覆盖。
腰穿：双髂棘最高点连线与后正中线的交汇处。2-5ml送检。术后去枕平卧。
腹穿：左下腹部，脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处。一次不超3000ml。术后观察有无出血及继发感染等。
骨穿：髂前上棘后1-2cm，髂后上棘，胸骨。一般0.1-0.2ml. 术后加压固定。
☆肺功能测定中的内容，用来检查肺的通气功能。
VC（肺活量），最大吸气后所能呼出的最大气量。
TLC（肺总量），为最大吸气后肺内所含的气体量。
FVC（用力肺活量）为深吸气至TLC后，以最大力量最快速度所能呼出的最大气量。正常人FVC=VC.被检查者深吸气后，尽可能快且用力地作以深呼气，记录其用力呼气肺活量曲线，并计算出第1、2、3秒所呼出的气量占FVC的%。正常值为：83%、96%、99%。一般以第一秒用力呼出量（FEV1）及一秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作为判定指标。预计值就是正常值。
☆吸氧
停止吸氧后，先取下鼻导管，再关闭氧流量表，关闭总开关。再开流量表放出余气后，关闭流量表。
吸氧前
① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管（与流量表相连），观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
　　② 将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
　　③ 向病人解释，以便取得合作。
　　（－）鼻导管法：
　　1．用湿棉签清洁鼻腔。
　　2．打开流量表先调节氧流量，后连接鼻导管，将鼻导管用水沿润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
　　3．用胶布将鼻导管固定于鼻翼或鼻背及面颊部。
　　4．调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分钟，无二氧化碳潴留患者，2～4L／分钟；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／分钟。（一般成***量2－4L/min。严重缺氧者4－6L／min，小儿1－2L／min。）观察吸氧情况并记录吸氧时间。
　　5. 停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。
附
先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，将鼻导管用水浸润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
　 吸氧前 ① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
　　② 将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
☆脑炎的脑脊液鉴别内容：
　 压　力 外　观 潘氏试验 白细胞数×106/L 蛋白（g/L） 糖（mmol/L） 其他
化脑 高 混浊 ++～+++ 常大于1000×106/L 1～5 ，偶尔大于10 明显减低 涂片、培养可发现细菌
结脑 常升高，阻塞时低 不太清 +～+++ 常小于1000×106/L 增高，阻塞时显著升高 减低 涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性
病脑 正常或升高 多数清 ±～++ 可正常，也可与结脑相当，淋巴为主 正常或稍高（<1） 正常 病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性
☆消毒范围
甲状腺：上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。
阑尾炎：以右侧髂前上棘至医学教育 网学员 熊太郎提供脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘部。
胃切除术，手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1/3处（相当于会阴部水平线）;两侧界为腋前线。
(上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。)
结肠癌 ：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
☆淋巴结的检查是体格检查和病历书写中很重要的一个内容，具体如下：
　　1.检查顺序
全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。
如果按方位来说顺序是：顶》内》前》后》外
如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群
☆腋窝淋巴结分为5群
如果按方位来说顺序是：顶》前》内》后》外
如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群
　　2.检查方法
　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
　　3.检查内容
　　检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
　　附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有关内容及皮肤、淋巴结状况。
　　全身状态的体检纲要生命征（体温、脉搏、呼吸、血压） .发育是否正常，体型是否匀称（正力型、超力型、无力型）
　　营养状况（良好、中等、不良、肥胖、恶液质）
　　意识状态（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。
　　精神状态有无异常（情感、认知、行为有无异常），语言是否流畅，语调有无改变。
　　面容与表情有无异常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）；体位（自主体位、被动体位、强迫体位）；姿势有无特殊，步态有无异常。
　　皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变（发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失）；湿度有无异常；弹性是否正常或减低；有无皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹）及皮医学 教育 网学员熊太郎提供肤脱屑；有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿（轻、中、重度）、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发分布情况。
　　淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

☆高血压分期
1979年我国修订的高血压病临床分期标准，按临床表现，将高血压病分成三期。
　　一期　血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在12.0～13.3kPa（90～100mmHg）之间，休息后能够恢复正常，临**无心脏、脑、肾并发症表现。
　　二期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过13.3kPa（100mmHg）以上，休息后不能降至正常，并有下列各项中的一项者：①X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象； ②眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。
　　三期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过14.7～16.0kPa（110～120mmHg），并有下列各项中一项者：
　　①脑血管意外或高血压脑病；
　　②左心衰竭；
　　③肾功能衰竭；
　　④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。
　　急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在17.3kPa（130mmHg）以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。
从上述分期可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害；二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段；而三期高血压病心脑肾器官损害严重，且已丧失代偿能

☆Killip分级
　　Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。
　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
　　Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。
　　Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

☆高血压病的分级和危险分层
类别 收缩压 舒张压
正常血压 ＜120 ＜80
正常高值 120～139 80～89
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压 140～159 90～99
2级高血压 160～179 100～109
3级高血压 ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
危险因素和病史 血压水平
1级 2级 3级
Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ.1～2个危险因素 中危 中危 极高危
Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危
Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危

☆①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查?
4.克匿格（Kernig）征与拉赛格征（又称Lasegue征、直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）

1.一侧椎体束阳性代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时，下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。
2.1岁半前儿童可出现，余为异常。
3一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童，其他年龄出现均为异常。
4.拉赛格征（lasegue征）就是直腿抬高试验，患者仰卧，双下肢平伸，医生一手握踝部，一手置于大腿伸侧，做双侧直腿抬高动作（正常可达到80-90°）小于70°见于要椎间盘突出征或者是坐骨神经疼。克匿格kernig征患者仰卧，下肢髋，膝关节屈曲90度，再将小腿抬高伸膝，正常可达到135度以上。如膝关节受阻伴随疼与屈肌痉挛则为阳性，见于脑膜刺激征。

☆心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法？按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何

用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。
当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。
用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊
1．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤
2．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤
3．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取坐位再触诊
4. 触诊上腹部，注意有无搏动

☆提睾反射中枢在腰1.2
膝腱反射在腰2，4
肱二头肌反射的反射中枢在颈髓5—6节。
肱三头肌反射的反射中枢在颈髓6—7节。
跟腱反射的反射中枢在骶髓1—2节。